domingo, 26 de julio de 2009

Síndrome Nefrítico en pediatría

DEFINICIÓN:
La lesión glomerular puede ser el resultado de alteraciones inmunológicas, hereditarias o de la coagulación. La causa más común es la inmunológica y produce una "glomerulonefritis" que es un término genérico, tanto para designar diversas patologías como un término histopatológico que significa inflamación de los capilares glomerulares.

La reacción inflamatoria secundaria a la lesión inmunológica, resulta de la activación de uno o más sistemas de mediadores bioquímicos.

El más importante es el sistema del complemento que tiene dos secuencias: la vía clásica que se activa por complejos inmunes antígeno- anticuerpo y la vía alterna o de la properdina que es activada por polisacáridos y endotoxinas. Estas vías convergen en el C y se producen anafilactotoxinas que aumentan la permeabilidad vascular y los factores quimiotácticos (Cq) que dirigen neutrófilos y al parecer macrófagos al sitio de la activación del complemento donde las células liberan sustancias que dañan la célula vascular y la membrana basal.

El sistema de la coagulación puede ser activado directamente iniciando la cascada de la coagulación o indirectamente siguiendo la activación del complemento. Los depósitos de fibrina se ubican en los capilares glomerulares y en la cápsula de Bowman. Además el sistema de la coagulación puede activar el sistema quinina, que también produce factores quimiotácticos y factores semejantes a las anafilactotoxinas.

La glomerulonefritis puede evolucionar en forma aguda o crónica.


GLOMERULONEFRITIS AGUDA
En pediatría, la glomerulonefritis aguda se caracteriza por ser un síndrome de comienzo brusco con edema, oliguria, hipertensión arterial y alteraciones del sedimento urinario (proteinuria. hematuria y cilindruria).

La forma más frecuente y mejor conocida de glomerulopatía aguda es la glomerulonefritis aguda posestreptocócica (GNAPE).

Es una enfermedad específica que, con pocas excepciones. tiene una etiología bien definida: infección estreptocócica, especialmente por el estreptococo 13-hemolítico del grupo A, y con rasgos clínicos característicos: edema, hipertensión, oliguria, alteración del sedimento urinario, hipocomplementemia, regresión espontánea y pronóstico benigno.

Etiología:
Es conocido el hecho de que una infección estreptocócica faríngea o cutánea precede en 1 a 2 semanas (promedio 12 días) el inicio de la glomerulonefritis. Los estreptococos nefritógenos son los estreptococos (3-hemolítiCos del grupo A (EBHA).

No ha llegado a aclararse en que consiste la propiedad nefritógena. Sólo una pequeña pro porción de los niños infectados con cepas nefritógenas desarrollan la enfermedad clínica (1 de cada 100).

Se ha encontrado con frecuencia la asociación de la glomerulonefritis con los EBHA del tipo Ti-Ml y el Tl4-M0 en los cultivos faríngeos y el Imp 19 en los cultivos cutáneos, pero tambien se han identificado como agentes etiológicos principales el tipo 12, 4.25, 49, 53, 55, 56 y 60.

La existencia de cepas nefritógenas explica la escasa presentación de recurrencias de la nefritis ya que, en respuesta a la infección, se establece una inmunidad que protege al individuo de un segundo ataque, mediante la producción de anticuerpos de tipo específico, siendo baja la probabilidad de una nueva infección con una cepa distinta, también nefritógena. El estreptococo tiene escasa difusibilidad. por ello debe buscarse en el grupo familiar del paciente afectado.

En el grupo familiar se encuentran alteraciones en la orina en el 6% de los adultos y en el 33% de los niños. Esta diferente susceptibilidad explicaría la mayor incidencia de la enfermedad en estos últimos.

Se ha demostrado glomerulonefritis aguda también después de infecciones por estafilococos, neumococos y algunos virus. Hay poca información disponible; sin embargo, su aspecto parece semejar al de la GNAPE


Fisiopatología:
Los estudios de función renal en estos pacientes durante la fase aguda demuestran una disminución importante de la velocidad de filtración glomerular y una disminución menor del flujo sanguíneo renal y de las funciones tubulares.

Estos resultados concuerdan con la imagen histológica al microscopio de luz, en que se encuentra capilares glomerulares obliterados por el edema y la proliferación celular, con muy escasas lesiones tubulares e intersticiales. En estas circunstancias, disminuye el filtrado glomerular y se reduce la cantidad de agua y sodio que se ofrece a los túbulos para su reabsorción.

Como la función tubular está prácticamente intacta se reabsorbe una proporción de filtrado mayor que lo normal, favoreciendo la aparición de un balance positivo que conduce a una pléfora del espacio extracelular, en especial del intravascular y al aumento de la presión venosa central. Son la causa del edema, la hipertensión y la congestión circulatoria y de las complicaciones más temibles y frecuentes en el período agudo de la GNAPE: la insuficiencia cardíaca y la encefalopatía hipertensiva. El mecanismo angiotensina-aldosterona tiene una ingerencia sólo secundaria.

La lesión y la disminución del filtrado glomerular explican también la presencia de albúmina, hematíes y leucocitos en el sedimento urinario, así como la elevación de la tasa de urea en sangre y de creatinina sérica.

Al microscopio electrónico, el glomérulo confirma la impresión histológica de edema y proliferación de las células endoteliales y mesangiales. La membrana basal no aparece visiblemente lesionada o engrosada y los podocitos epiteliales únicamente se fusionan en zonas aisladas.

A intervalos, a lo largo de la membrana basal, se observan depósitos densos que representan complejos antígeno-anticuerpo y complemento precipitados. Con estudios de inmunofluorescencia se muestra depósitos granulares de lgG y C


Epidemiología
La tasa anual de GNAPE por 100.000 habitantes es de 7 en períodos endémicos, pero esta enfermedad evoluciona con brotes epidémicos que pueden más que duplicar esa cifra, llegando a 18 por 100.000 habitantes.

Es propia de los grupos etareos jóvenes: el 95% de los pacientes son menores de 15 años. El 50% tiene entre 5 y 9 años, aunque se presenta desde los 2 años.

Hay un predominio del sexo masculino (57%). Se presenta durante todo el año con alzas estaciónales en otoño (38%) que obedecen a un aumento de la GNAPE de origen cutáneo y en primavera (30%) debido a GNAPE de origen faríngeo. En el período epidémico la distribución es homogénea durante todo el año.

Es más habitual en grupos familiares con mayor grado de hacinamiento y promiscuidad.

Las cifras de mortalidad revelan un descenso desde 91 muertos en 1970 hasta 21 en 1981. No se registran defunciones en la década de 1990 debido a un diagnóstico más oportuno y al tratamiento adecuado de las complicaciones.


Cuadro clínico
El antecedente de infección estreptocócica cutánea (piodermitis) mes cada día ás común como causa de nefritis, sobrepasando el 50% del total. El origen respiratorio alto (la amigdalitis pultácea) le sigue en frecuencia.

Otro antecedente que es necesario investigar es la escarlatina, de la cual suele observarse, en el momento del inicio clínico de la nefritis, la descamación laminar. En ocasiones, sirven como puerta de entrada para la infección estreptocócica: abscesos dentarios, incisiones quirúrgicas o lesiones de varicela o de dermatitis atópica.

En un grupo de pacientes, la historia de infección estreptocócica (lE) previa no se precisa, pero en la mayoría de los casos puede demostrarse en el laboratorio por medio de cultivos o estudios serológicos.

Alrededor de 2 semanas después de la infección estreptocócica, la enfermedad comienza a manifestarse por edema palpebral matutino; posteriormente se extiende al abdomen y extremidades.

La anasarca es excepcional. La orina es escasa en volumen, turbia y de un color más café que rojo. Los padres suelen describirla comparándola con té cargado, agua de carne lavada o bebida cola. La hematuria es total y sin coágulos.

A la exploración, el niño con nefritis aguda suele estar pálido, aletargado, inapetente y afebril. Si aparece alza térmica debe investigarse el foco causal, por lo general otitis o neumonías.

Deben buscarse los signos de lE reciente o activas tales como exudado amigdalino, adenitis cervical, descamación cutánea laminar en las extremidades, y lesiones o cicatrices de piodermitis. El pulso suele ser más lento que lo normal.

Es frecuente una hipertensión arterial ligera o moderada: sobre el percentil 95 correspondiente para la edad. Es posible la elevación súbita de la tensión arterial, que puede llegar a cifras peligrosas y dar síntomas de insuficiencia cardíaca o encefalopatía hipertensiva. El fondo de ojo suele ser normal, como todo el resto de la exploración, si no se han presentado complicaciones. La urea sanguínea puede estar elevada.

El primer signo de mejoría es el aumento de la diuresis, con la consiguiente baja de peso. Al cabo de 24-72 horas comienza una poliuria abundante. La hipertensión se normaliza a medida que desaparece el edema, aunque puede persistir hasta el fin de la fase poliúrica.


Complicaciones de la fase aguda
Durante la fase aguda pueden presentarse tres tipos de complicaciones: insuficiencia cardíaca, encefalopatía hipertensiva e insuficiencia renal aguda.

Insuficiencia cardiaca: Los niños con glomerulonefritis aguda e hipertensión tienen un pulso bradicárdico. Toda frecuencia cardíaca sobre lOO debe considerarse como insuficiencia cardiaca, por lo menos potencial. Cuando ya se ha producido la complicación se advierten: ortopnea. ingurgitación venosa del cuello, ritmo de galope y hepatomegalia dolorosa, signos de retención sódica y congestión circulatoria con agrandamiento cardíaco y aumento de la trama vascular p en la radiografía de tórax. La insuficiencia cardíaca se encuentra presente al ingreso.

Los síntomas premonitorios de encefalopatía son: cefalea, mareos. molestias abdominales y vómitos, que pueden seguir de pérdida transitoria de la visión, hemiparesias. desorientación y convulsiones tipo Gran mal.

La presión del líquido cefalorraquídeo está elevada, pero el líquido es normal. No se debe realizar punción lumbar como prueba diagnóstica por el peligro de la compresión bulbar con paro cardíaco. La encefalopatía se presenta en el 3% de los GNAPE y su recuperación suele ser completa.

La insuficiencia renal aguda es una complicación rara (0,5%). La oliguria extrema habitualmente no dura más de 24-48 horas, por lo que no suelen presentarse las alteraciones bioquímicas propias de la insuficiencia renal aguda.


Exámenes Complementarios

Examen de orina: Durante el período de latencia de la enfermedad, suele ser normal, o con hematuria microscópica. En la fase aguda edematosa, la orina disminuye en volumen y la densidad no sobrepasa los 1.020. La albuminuria no suele llegar a 1 g%. No hay glucosuria.

El sedimento presenta un número aumentado de hematíes, leucocitos, células epiteliales y cilindros. Debe observarse la orina reciente si se quieren encontrar cilindros hemáticos porque se destruyen con facilidad. La albuminuria y la hematuria microscópica pueden persistir durante un tiempo.

Hemograma: Hay un descenso moderado de la hemoglobina y del hematócrito durante la fase edematosa. Se trata de una anemia normocítica-normocromica. Se pensaba que esto se debía exclusivamente a la hemodilución que producía la hipervolemia.

Ahora se sabe que también interviene una disminución de la eritropoyetina y de la ferritina. Es importante que el médico reconozca el carácter benigno y transitorio de esta anemia, pues no requiere tratamiento. De hecho, el tratamiento sólo complicaría la hipervolemia. pudiendo precipitar una insuficiencia cardiaca. El recuento y la fórmula leucocitaria y plaquetaria son normales.

Química plasmática: El sodio, potasio, cloruro y bicarbonato plasmático son normales, excepto en enfermos con insuficiencia renal aguda en que se presentan los trastornos propios de dicho cuadro. La urea se eleva rara vez sobre 1 g%. La creatinina plasmática asciende también moderadamente.

Bacteriología: En general, la presencia del EBHA en cultivos faríngeos es de escaso rendimiento, En nuestra casuística no Supera el 30% de los enfermos hospitalizados. En los cultivos de piel la tasa de aislamiento del EBHA fue del 60 por ciento.

Serología e inmunología: La prueba serológica más empleada es la determinación del título de antiestreptolisina O (ASO). Un título elevado significativo o una elevación del título en pruebas repetidas confirman la existencia de una infección estreptocócica previa.

Comienza a elevarse a los 7 días de la infección, llegando a su valor máximo entre 3 o 5 semanas después. El antibiótico dado al inicio de la infección estreptocócica puede abortar la respuesta inmunológica.

En nuestra investigación, se incorporó dentro del estudio serológico la prueba de la anti-DNasa B. Sabemos que los títulos varían enormemente según sea la situación epidemiológica que se esté viviendo.

Los títulos que entrega la American Heart Association como normales no son aplicables a la situación chilena en que se encontraron como cifras normales para la anti-DNasa B. 240 U. Los estudios americanos dan como normal lOO U (3 diluciones menor).

En la GNAPE el 50% de las ASO y el 76% de la anti-DNasa B están elevadas en forma significativa. El menor rendimiento de la ASO está explicado por la alta frecuencia de localización estreptocócica cutánea, en que el poder inmunogénico del estreptococo es inhibido por la grasa cutánea y no se estimula la producción de anticuerpos.

La presencia de estos anticuerpos en la circulación sólo sirve para confirmar una infección estreptocócica reciente. Carecen de valor para estimar la gravedad o para seguir el curso de la nefritis aguda.

El complemento sérico (C baja a los 15 días de la infección estreptocócica, coincidiendo con el inicio de la fa se aguda edematosa y se normaliza 4 a 6 semanas después. Los valores normales son de 150 ± 50 mp.

El estudio de C es un elemento útil en el diagnóstico de la GNAPE, ya que en pediatría, salvo el lupus eritematoso y la glomerulonefritis hipocomplementémica, ambos de baja frecuencia en la infancia, es la única nefropatía que cursa con C bajo. La velocidad de’ sedimentación globular es inespecífica y su elevación y normalización no tienen una correlación directa y. por ende pronóstica. con la evaluación de la enfermedad, como se describió en adultos.

Otros Exámenes: En caso de complicaciones se necesita radiografía de tórax, electrocardiogramas, etc. La biopsia renal es necesaria para confirmar casos de nefritis aguda atípica; también sirve para descartar la existencia de una nefropatía crónica.



Formas atípicas de presentación
Algunos casos de Glomerulonefritis aguda post Estreptocócica se inicia de manera atípica con signos y síntomas de afectación aguda de sistema cardiovascular o del Sistema nervioso central; que enmascara las manifestaciones propias de la neuropatía; o alteraciones mínimas o nulas de sedimentos urinarios, o hematuria.

Tratamiento
No hay tratamiento específico, pero en casi todos los casos se produce la evolución hacia la curación espontánea, si se maneja correctamente la fase hipovolemica edematosa.

La restricción en la dieta de líquidos, junto con la utilización de fármacos para prevenir y tratar las complicaciones, ha reducido de modo considerable el número de muertes que se producía anteriormente en las fases iniciales de la enfermedad.

Medidas Generales:

* Reposo en cama: El grado de restricción de la actividad debe variar con la gravedad de las manifestaciones clínicas.

En casos con hipertensión y congestión circulatoria el reposo en cama es estricto por el peligro de insuficiencia cardiaca. El reposo en cama se mantiene hasta que el edema desaparezca y se estabilice el peso y la presión arterial en sus niveles se normalicen.

* Balance hídrico: La ingestión de agua no debe exceder la capacidad excretora del riñón. El mejor índice control del balance hídrico es el peso diario durante la fase aguda edematosa, hasta que el peso se estabilice las cifras previas a la enfermedad.

* Dieta: Durante la fase edematosa puede ser necesaria la restricción en el contenido de sodio, potasio y proteínas de la dieta. El sodio debe reducirse en todos los niños con edema e hipertensión. El potasio debe ser sistemáticamente reducido en la dieta en los primeros días hasta que se compruebe que no hay oliguria extrema o anuria. Las proteínas se eliminan a 0.5 g/kg/dia cuando hay uremia. Cuando la diuresis y la uremia llegan a lo normal, deben suspendérselas medidas restrictivas.

Tratamiento especifico:

* Infección Estreptocócica: Se trata en forma temprana las infecciones con penicilina. Sin embargo, muchas veces las infecciones son tan leves o de tan corta duración que los padres no recurren al medico. No obstante conviene tratar todos los casos con infecciones de faringe de piel producida por estreptococos beta hemolítico para evitar el contagio de infección a otros miembros de la familia.

Debe tratarse en forma profiláctica con penicilina todos los miembros de la familia donde puede estar el microorganismo involucrado. Este manejo profiláctico es menor en niños de 15 años por ser el grupo más proclive a la enfermedad.

* Hipertensión Arterial: Si la hipertensión es importante y no cedo con las medidas generales se indicaran diuréticos de acción rápida (Flurosemida, 5 mg/kg por dosis). Lo habitual es que la acción diurética sea efectiva a los 20 minutos.

* Insuficiencia Cardiaca: Por ser secundaria a la hipervolemia responde al tratamiento con diuréticos.

* Insuficiencia Renal Aguda: Suele ser de corta duración, se trata con intercambio iónico y la diálisis peritoneal.

Evolución y Pronóstico: El alta esta condicionada por la caída de la presión arterial a los limites normales, la fusión de los edemas, comprobada por la estabilización del peso durante mas de 3 días y la desaparición de la hematuria macroscopica.

La hematuria y la proteinuria sirve para indicar la gravedad, ya que la presencia de proteinuria durante mas de 6 meses o de una hematuria mas allá de del año no significa que paso la enfermedad a cronicidad.


GLOMERULONEFRITIS CRONICA
Es un grupo de Enfermedades renales que comparten las siguientes características:

  • No tienen causa etiológica.
  • Afecta predominantemente el glomérulo.
  • Las manifestaciones clínicas y de laboratorio se prolonga en el tiempo.
  • El daño histológico es característico pero son patognomónico.
  • Puede ser producido como parte de patologías renales o extrarenales que tiende a evolucionar a insuficiencia renal.


Dos mecanismos inmunológicos dañan crónicamente el glomérulo:

  • Complejos inmunes formados fuere del riñón o depósitos en el o formados en el riñón por la unión del antigeno renal propio o implantado que se une con anticuerpos circulantes. Los complejos inmunes son depositados bajo el endotelio del riñón, activando probablemente el sistema de complemento, quininas, y se producen sustancias que atraen a leucocitos, lo que a su vez entrega sustancias proteolíticas. Además, hay productos inflamatorios como anafilotoxinas que alteran la permeabilidad de la membrana basal.
  • Enfermedad glomerular producida por anticuerpos anti membrana basal.
    Se reconoce seis tipos de Glomerulonefritis Crónica:

    ◦Glomerulonefritis Mesangiocapilar.
    ◦Glomerulonefritis focal o segmentaria.
    ◦Glomerulonefritis extramembranosa.
    ◦Glomerulonefritis crescentica.
    ◦Glomerulonefritis por IgA.
    ◦Nefrosis Lipoidea.


Glomerulonefritis Mesangiocapilar:
También llamada Glomerulonefritis parientoproliferativa. Es la causa más importante de Glomerulonefritis Crónica en adolescentes y en adultos jóvenes, aunque puede encontrarse a cualquier edad. Hay dos tipos: La GN Mesangiocapilar tipo I con depósitos subendoteliales y la tipo II con depósitos intramembranosos.

La presentación Clínica abarca la gama completa de síndromes nefrologicos, pudiendo presentarse como proteinuria aislada, hematuria, la hipertensión es un hallazgo frecuente y la función renal tiene compromiso muy variable en el momento del diagnostico.

Esta gran variedad del cuadro clínico dificulta la formulación del diagnostico correcto. Una de las características mas llamativas del laboratorio es el hallazgo en mas del 70% de los casos de depresión de de los niveles del complemento c3 y del complemento Hemolítico.

El cuso clínico es lentamente progresivo hacia la falla renal. Las lesiones histológicas son siempre progresivas siendo por lo general la tipo II la más agresiva.

Glomerulonefritis Focal y Segmentaria
Llanada también hialinosis focal y segmentaria. Clínicamente puede presentarse como proteinuria aislada, pero es mas frecuente como síndromes nefríticos.

En la fase inicial puede aparecer con síndrome nefrítico puro, sin alteraciones del sedimento, hipertensión ni compromiso de la función renal que induce el diagnostico de nefrosis lipoidea. Puede tener remisiones espontáneas, el curso habitual es a la insuficiencia renal.


Glomerulonefritis Extramembranosa.
En esta nefropatía no hay inflamación, la forma idiopática es la mas común, y la forma secundaria esta relacionada con enfermedades sistémicas (Lupus, Artritis Reumatoide), infecciones (Hepatitis B), neoplasia (colon, estomago y pulmón) y drogas (sales de oro, penincilaminas).

En el comienzo la proteinuria puede ser el único hallazgo, pero es mas frecuente la asociación con hematuria microscópica, hipertensión moderada y compromiso variable de la función renal. Por lo general el curso de la enfermedad es de muy lenta progresión a la insuficiencia renal.


Glomerulonefritis Rapidamente Progresiva

Llamada también glomerulonefritis rápidamente progresiva, GN extracapilar o conformación de semilunas, es la forma más agresiva de las glomerulonefritis. Su historia natural es la progresión rápida hacia la insuficiencia renal terminal.

La forma idiopatica se clasifica en tres grupos de acuerdo con la inmunofluorescencia: con anticuerpos antimembrana basal (IN lineal), la mas comun enniños, por complejos inmunes (IN granular) y sin evidencia de depositos inmunológicos (IN negativa).

Hay formas secundarias asociadas a enfermedades sistémicas: infecciones (estreptococicas, hepatitis B) o multisistemicas (lupus, síndrome de Goodpasture, purpura de Schönlein-Henoch, vasculitis, etc).

Desde el punto de vista clínico su presentación es el síndrome nefrítico con hipertensión arterial de difícil manejo y proteinuria que con frecuencia alcanza el rango nefrótico. La función renal está comprometida desde el comienzo y la evolución es progresiva hacia la falla renal en el transcurso de semanas o meses.

La biopsia renal, después de proporcionar el diagnostico de la enfermedad, permite visualizar elementos que condicionan su pronostico, como: compromiso de mas del 80% dela superficie glomerular, atrofia tubular severa con fibrosis intersticial y fibrosis glomerular extensa. La presencia de estos hallazgos histológicos son de mal pronostico para la función renal.

El tratamiento mas usado es la metilprednisolona, seguido de prednisona. La mayoría de los autores asocian inmunosupresores y anticoagulantes y muchos rercomiendan la plasmaferesis repetida. Estos tratamientos requieren hospitalización del paciente y el cuidado de un equipo medico familiarizado con los riesgos en con el uso de estas drogas. La instalación de estas medidas debe ser temprana.

La enfermedad tiende a recidivar en el transplante renal (10 – 30%), que debe hacerse después de un tratamiento prolongado con inmunosupresores. La nefrectomía bilateral previa al transplante no ha demostrado clara utilidad.

Nefropatía por IgA
La llamada también enfermedad de Berger, se caracteriza por la presencia predominante de IgA en el mesangio del glomérulo, pero también se encuentran cantidades menores de IgG, IgM, C3 y properdina.

El diagnostico como nefropatía primaria (idiopática) exige la exclusión de enfermedades sistémicas capaces de producir el mismo cuadro en el estudio con inmunofluorescencia, como la púrpura de Schönlein-Henoch, la artritis reumatoide seronegativa, la enfermedad de Crohn y algunas neoplasias. Su frecuencia es variable. Afecta sobre todo hombres en relación 2:1.

Clínicamente se manifiesta en su forma más corriente como hematuria macroscópica, que comienza muchas veces con una infección respiratoria alta, acompañándose de malestar y dolor lumbar de variable intensidad (cuadro "gripal o viral"). A veces la hematuria aparece con el ejercicio físico.

Suele haber normotensión, la función renal esta conservada y C3 normal, lo que hace fácil diferenciarlo de la GNAPE. La hematuria macroscópica dura 2 a 5 días y pasa, pero el sedimento revela persistencia de hematuria microscópica acompañada o no de proteinuria. En el 10% de estos pacientes la proteinuria alcanza rango nefrótico.

La hematuria tiende a repetirse pero la evolución de la enfermedad es habitualmente benigna, con la función renal estable por muchos años.

En algunos casos se llaga a insuficiencia renal en el curso de pocos años; esta modalidad evolutiva se asocia con el hallazgo histológico de crescentes en los glomérulos.

No existe tratamiento conocido. Esta en proceso de evaluación el uso de ácidos grasos poliinsaturados omega 3. En el transplante, la nefropatía por IgA puede recidivar, pero como su evolución es benigna no lo contraindica.

Bibliografía

1.- MENEGHELLO, Julio. Pediatría, Quinta Edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana, 1997.

2.- BENNETT, Claude. Tratado de Medicina Interna, Vigésima Edición. México. Editorial Mc Graw-Hill, 1997.



PABLO VERA

Estudiante 5to año de Medicina. LUZ
doctorgolpista[arroba]hotmail.com

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA
PUERICULTURA Y PEDIATRIA
HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ
MARACAIBO, DE OCTUBRE DE 2004

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