viernes, 18 de septiembre de 2009

Cancer de ovario






Cancer de ovario







Tipos de cancer de ovario

jueves, 17 de septiembre de 2009

CÁNCER DE ENDOMETRIO

1. RESUMEN
El adenocarcinoma de endometrio supone el tercer cáncer en frecuencia en el mundo occidental para el sexo femenino, siendo una de sus principales características su buen pronóstico, ya que el 80% se diagnostican en estadio I. La mayoría de ellos son hormonodependiente, por lo que los estímulos estrogénicos mantenidos favorecerán su aparición. De hecho en la década de los 70 se objetivó un aumento en la incidencia de este carcinoma, debido a la instauración del tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres perimenopaúsicas. Además el uso del tamoxifeno, un estrógeno débil, se asocia a incrementos en la tasa de cáncer de endometrio. El principal síntoma de alarma es la metrorragia postmenopáusica, que es motivo de consulta médica y factor relevante en la precocidad del diagnóstico en la mayoría de los casos. Este hecho conlleva altas tasas de supervivencia en estadíos precoces, cuando el tratamiento es la cirugía sola o, asociada a radioterapia pélvica y braquiterapia endocavitaria, en casos con factores pronósticos adversos. En estadios mas avanzados (II-IV) la posibilidades de supervivencia empeoran progresivamente. La hormonoterapia con progestágenos es el tratamiento sistémico indicado en la mayoría de las situaciones de enfermedad diseminada, aunque en algunas situaciones, la quimioterapia constituye una alternativa terapéutica. No existen programas de screening adecuados para este tumor. Las recomendaciones para prevención primaria en cuanto a hábitos de vida, podrían contribuir a un descenso en su incidencia.

2. EPIDEMIOLOGÍA
Representa en USA el 6% de todos los tumores, siendo el cuarto cáncer en tasa de incidencia. En la provincia de Las Palmas es el segundo cáncer femenino en tasa de incidencia (9%) solo detrás del cáncer de mama. Es un tumor de buen pronóstico, ya que se diagnostica generalmente en etapas precoces (80% estadío I), siendo responsable solamente del 3% de las muertes por cáncer. Su pico deincidencia está entre los 50-70 años, diagnosticándose el 75% en mujeres postmenopaúsicas. Se objetivó un incremento en la incidencia del cáncer de endometrio a mediados de la década de los 70, coincidiendo con el inicio de la terapia hormonal sustitutiva en mujeres perimenopaúsicas. Es un tumor con dependencia hormonal, de manera que, ante cualquier estímulo estrogénico mantenido sin aumento de la exposición a progesterona, se facilitará el desarrollo de la enfermedad. Por el contrario en los sarcomas uterinos, el único factor etiológico documentado en el 15-25% de los casos es la irradiación pélvica previa, por metrorragias benignas, más de 25 años atrás, si bien en ninguno de los 57 casos de sarcoma (entre los 606 casos de cáncer de útero diagnósticados en la Provincia de Las Palmas entre 1994 y 2003) tenía este antecedente.
3. FACTORES DE RIESGO
-
Tratamiento de estrógenos sin gestágenos como tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres perimenopaúsicas. Factor de riesgo 4.5-8, que aumenta hasta 30 si se realiza durante más de 5 años. Nivel de evidencia 1 (estudios randomizados).

- Tamoxifeno: es un agonista parcial estrogénico, con acción proliferativa sobre el endometrio. Factor de riesgo 2.5-7. El riesgo es superior en mujeres mayores de 50 años. Nivel de evidencia 1 (estudios randomizados).

- Hiperplasia endometrial (HE): tendencia a progresar a carcinoma. En casos de HE sin atipias el riesgo de progresar a carcinoma es del 2%, si la HE es simple atípica progresará un 8%, y si la HE es compleja atípica la posibilidad de desarrollar un cáncer de endometrio será del 23%.

- Obesidad: en parte debido a la conversión periférica de estrógenos. Factor de riesgo 2-10. Nivel de evidencia 3 (casos-control).
- HTA: se presenta en el 50-70% de mujeres con carcinoma de endometrio. Sólo constituye un factor de riesgo si se asocia a obesidad o algún otro factor.

- Diabetes Mellitus: en el 10-20% de mujeres con carcinoma de endometrio. Factor de riesgo 2.8.

- Nuliparidad: en el 50% de pacientes.
- Menarquia temprana y menopausia tardía (>52 años): por la prolongada exposición a estrógenos.

- Factores dietéticos: grasas animales fundamentalmente.

- Factores hereditarios: se ha visto que un 10-30% de las pacientes tenían antecedentes familiares de cáncer.

- Síndrome del cáncer colorrectal no poliposo: en las mujeres que lo padecen, existe un riesgo acumulado de presentar carcinoma de endometrio a la edad de 70 años del 20-60% .
Resulta evidente de todo lo anterior el papel relevante que la estimulación estrógenica tiene en la promoción de los tumores endometriales. Estas exposiciones pueden ser de carácter natural como la menarqia precoz o la menopausia tardía o la nuliparidad, como la administración exógena de sustancias con actividad estrogénica.

4. HISTORIA NATURAL
El carcinoma de endometrio se origina en el revestimiento epitelial de la cavidad uterina. El tumor que crece infiltrando localmente la pared del útero, afectando progresivamente a las capas musculares y posteriormente a la serosa. La capacidad de infiltración está relacionada con el grado de
diferenciación tumoral. En tumores bien diferenciados el crecimiento se suele limitar a la superficie endometrial, mientras que es frecuente la invasión del miometrio en los tumores poco diferenciados. A partir de ahí, por contigüidad, afectará al cérvix, vagina, parametrios, vejiga , recto. La infiltración de la pared uterina se relaciona con la probabilidad de afectación ganglionar. Así, el riesgo de metástasis ganglionares aumenta cuando la infiltración del miometrio es mayor del 50%, empeorando el pronóstico.
Los estadios I tienen un 10% de metástasis ganglionares, mientras en el estadio II alcanza el 36%. Así por vía linfática afectará fundamentalmente a los ganglios pélvicos (la mayoría y los primeros afectados) y luego a los ganglios paraórticos. La diseminación por vía sanguínea es poco frecuente, ya que la mayoría se diagnostican en el estadio I. Las localizaciones mas frecuentes son pulmón, hígado, cerebro, ganglios supraclaviculares e inguinales y huesos. Finalmente la diseminación peritoneal es característica en este tipo de tumor, aunque no habitual, lo que obliga durante el acto quirúrgico a hacer un lavado peritoneal con citología y biopsia de epiplon, para descartar su afectación. Es más frecuente en el carcinoma de células claras y en el carcinoma papilar seroso.
La conducta biológica de los sarcomas difiere de la de los carcinomas de útero. Los sarcomas presentan afectación ganglionar al inicio del 25-50%, pudiendo desarrollar metástasis rápidamente por vía hematógena, especialmente al pulmón (50-80%), con lo que su pronóstico es siempre peor.

5. TIPOS HISTOLÓGICOS
Los tumores pueden ser epiteliales (adenocarcinomas fundamentalmente) o sarcomas (provienen de células mesenquimales de la pared muscular del útero, el miometrio). Los tipos histológicos más frecuentes son:
- Adenocarcinoma endometrioide: es el tipo histológico más común (90% de todos los tumores epiteliales y el 80% de todos los tumores uterinos). Tiene buen pronóstico. Hay diferentes variantes dentro de este tumor:
- Adenocarcinoma ciliado
- Adenocarcinoma secretorio
- Adenocarcinoma papilar o villoglandular
- Adenocarcinoma con diferenciación escamosa: con elementos tumorales derivados del epitelio glandular y del escamoso).
- Adenoacantoma
- Adenoescamoso
- Seroso papilar uterino (<10%):>
- Células claras (4%): similar a los de ovario y trompas de Falopio. Peor pronóstico.
- Mucinoso (1%)
- Células escamosas (<1%)>
- Mixtas (10%)
- Indiferenciado

- Sarcomas: 2-5% de los tumores uterinos. Según su origen distinguimos entre leiomiosarcoma (procedente del músculo miometrial) y mesodérmico o sarcoma estromal (procedente del epitelio del endometrio). Las variantes más frecuentes son:

• Carcinosarcoma (sarcomas mesodérmicos mixtos). Constituyen el 50%
• Leiomiosarcoma (30%)
• Sarcoma del estroma endometrial (15%)


6. DIAGNÓSTICO
-Historia Clínica: El diagnóstico de cáncer de endometrio, se sospecha en toda mujer peri-postmenopáusica con metrorragia. El 28% de estas metrorragias es debido a un proceso neoplásico, el 50% son de origen endometrial (hiperplasia, pólipos) y el 28% de origen cervical. Hay que investigar sobre los posibles factores de riesgo tanto endógenos (el prototipo de mujer con cáncer de endometrio es una mujer postmenopáusica, obesa, hipertensa, diabética con metrorragia) como exógenos (terapia hormonal susutitutiva, tamoxifeno). En estadios avanzados ya pueden existir otros síntomas como dolor pélvico-lumbar, piometra o hematometra .

-Exploración física, tanto general como ginecológica (inspección, palpación,...) Se puede evidenciar sangre en OCE (orificio cervical externo) y/o vagina, aumento del tamaño uterino...

-Ecografía transvaginal: engrosamiento del endometrio. Ante un grosor endometrial mayor de 5 milímetros en una mujer postmenopáusica se deberá hacer una histeroscopia para descartar hiperplasia o carcinoma.

-Citología vaginal: sólo el 30% presentan citología positiva. Sin embargo podría ser importante, ya que en un estudio retrospectivo, se observó correlación entre citología positiva y enfermedad de alto riesgo.

- Histeroscopia + biopsia: es el método diagnóstico definitivo. Se toman muestras para biopsia de las zonas sospechosas. Si no se dispone de histeroscopia se hará un legrado fraccionado del endocérvix y del endometrio.

- Estudio de extensión, se realiza tras confirmar el diagnóstico. Incluye TAC abdomino-pélvico, para valorar la extensión del tumor en el útero y estructuras adyacentes, adenopatías, hígado... La RMN parece aportar más datos sobre la extensión intrapélvica y la infiltración miometrial. También se hace una radiografía de tórax, que nos sirve para el preoperatorio y para descartar metástasis pulmonares. Ante sospecha clínica o en estadios avanzados se hará rectoscopia, enema opaco o cistoscopia, para descartar la afectación de recto y/o vejiga. La gammagrafía ósea se realizará solo en
casos de sintomatología sospechosa

7. ESTADIAJE
En aquellas pacientes no quirúrgicas se utiliza el estadiaje clínico de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Se utilizarán los hallazgos de la histerectomía en las pacientes intervenidas, siguiendo los criterios de la clasificación de la FIGO (1992) y del Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, 2002). Los sarcomas uterinos se estadían siguiendo los criterios de clasificación de la FIGO para carcinoma de endometrio. Según el grado de diferenciación se puede clasificar en G1: 5% o menos de las células tienen crecimiento sólido no escamoso, G2: de 6-50% de las células tienen crecimiento sólido no escamoso y G3: >50% de las células tienen crecimiento sólido no escamoso.

8. FACTORES PRONÓSTICOS
- Estadio:
La extensión de la enfermedad es siempre el principal factor pronóstico. En casos limitados al útero (estadio I) la invasión miometrial supone una mayor incidencia de afectación ganglionar y de metástasis, independientemente del grado de diferenciación.

- Tipo histológico: Los papilares serosos y los de células claras entrañan el peor pronó.

- Grado de diferenciación: relevante en los estadios I. Los tumores bien diferenciados suelen tener menor tendencia a la invasión y propagación ganglionar, mientras que en los G3 es frecuente la invasión miometrial y ganglionar .

- Nivel de Receptores de Progesterona: para algunos autores es el principal factor pronóstico en estadios I y II, de manera que el 93% de las pacientes con niveles por encima de 100 ftm permanecían sin enfermedad a los 3 años frente sólo 36% de las que tenían niveles inferiores a 100 ftm.

- Invasión vascular-linfática: se correlaciona con un incremento en la afectación ganglionar y extrauterina.

- Citología peritoneal positiva: cuando es el único hallazgo de enfermedad extrauterina no se sabe con certeza su influencia en el pronóstico.

- Proliferación tumoral aumentada (fracción elevada de fase S), aneuploidia y sobreexpresión her-2/neu, entre otros, implican un peor pronóstico.